易误诊为肺炎的肺栓塞
肺栓塞是一组以肺动脉或肺动脉分支阻塞为特点的疾病，其临床表现不典型，病死率高，如能对其进行早期诊断、合理治疗，可降低病死率。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，主要由致病微生物感染引起，是呼吸系统常见病。二者临床症状、实验室检查、影像学表现相似，临床上较多肺栓塞患者早期表现出类似肺炎样症状而被误诊为肺炎，且部分患者可同时合并2种疾病，故临床上易将肺栓塞误诊为肺炎而延误诊治，造成漏诊、误诊乃至死亡。
1 肺栓塞被误诊为肺炎的流行病学
通过维普数据库、PubMed数据库检索2010—2017年发表的关于肺栓塞误诊病例研究报道，共筛选出误诊文献150篇，累计报告肺栓塞误诊患者2 324例，其中被误诊为肺炎383例(占16.48%)，为误诊疾病的第2位。当患者长期卧床、有近期手术史或合并下肢深静脉血栓形成等危险因素时，临床医师易考虑到肺栓塞，但吸烟、高血压、糖尿病等相对隐匿的危险因素或部分患者无明显危险因素，则易使临床医师对肺栓塞的警惕性下降。
2 肺栓塞易被误诊为肺炎的可能原因
2.1 肺栓塞临床表现多样且缺乏特异性
肺栓塞的临床表现主要取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者自身基础疾病情况，表现多样，缺乏特异性。肺栓塞患者多以呼吸系统症状为主要表现，如呼吸困难、呼吸频率增快、胸闷、咳嗽、发热等。而上述症状及体征与肺炎表现类似，从而易造成肺炎与肺栓塞的误诊。
2.2 肺栓塞辅助检查缺乏特异性
典型的心电图改变SⅠQⅢTⅢ对临床医师有较高提示作用，当心电图、X线胸片等常规检查表现不典型，同时伴降钙素原(PCT)、血清C反应蛋白(CRP)、白细胞计数等反映炎症活动的指标升高时，更容易将肺栓塞误诊为肺炎。
2.3 临床医师对肺栓塞认识不足
肺栓塞危险因素较多，临床表现多样，其患者可分布在各专科病房，不同专科医师对该疾病认知程度差异也是造成延误诊断和漏诊、误诊率高的原因。
3 如何避免将肺栓塞误诊为肺炎
肺炎与肺栓塞治疗方式及预后差异大，但早期确诊、治疗效果确切。目前关于2种疾病鉴别的相关文献较少，本文从以下几个方面对二者进行鉴别。
3.1 危险因素
肺炎和肺栓塞有较多共同的危险因素，如恶性肿瘤、慢性心脏或肺疾病等。"2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读"将静脉血栓栓塞症的诱发因素分为强诱发因素(下肢骨折、近3个月因心力衰竭或心房颤动/心房扑动住院、髋关节或膝关节置换术、严重创伤等)、中等诱发因素(膝关节镜手术、自身免疫性疾病、输血、中心静脉插管、化疗等)、弱诱发因素(卧床时间>3 d、糖尿病、高血压、长时间坐位静止不动、年龄的增长等)，静脉血栓栓塞症被认为是这些因素相互作用的后果。Spiezia等收集了33例急性肺栓塞患者(试验组)及72例急性肺栓塞患者(对照组)，他们分别位于Padua市的2个不同地区，对比发现，有PM10、氮氧化物、苯、苯并芘、镉、铅暴露的个体发生肺栓塞的概率显著升高，并得出结论：短期(1个月)暴露于高水平空气污染的环境中可能是发生急性肺栓塞的一个危险因素。肺炎的明确危险因素有高龄、免疫力低下者、脾功能丧失或无脾、慢性病患者、酗酒者。所以，在对患者进行诊断时，应当充分询问病史，是否具有上述相关危险因素，根据不同的危险因素考虑不同疾病。
3.2 临床表现
肺栓塞的主要临床症状包括气促和咳嗽，其次是胸闷、胸痛、发热、咯血。肺炎的主要症状为发热、咳嗽、咳痰，也可以出现呼吸困难、胸痛等。两者的临床表现有很大相似性，均可出现发热、胸膜炎性胸痛等，故肺栓塞整体上缺乏特异性临床表现，单从临床症状上很难区分肺栓塞与肺炎。但Söderberg等的一项纳入64例肺栓塞患者和54例肺炎患者的回顾性病例分析显示：肺栓塞患者首发症状以呼吸困难和/或胸膜性疼痛为主，而肺炎患者首发症状多以发热、寒战和/或咳嗽为主。Rutschmann等的研究表明肺栓塞患者胸痛、晕厥发生率更高，咳嗽发生率相对较低。因此，若临床上出现呼吸困难、胸闷、晕厥症状，尤其合并下肢深静脉血栓形成的患者高度警惕肺栓塞，若出现明显发热、寒战则倾向于肺炎。
3.3 Wells评分法
Wells评分是临床常用的肺栓塞评估工具，其评估项目包括既往肺栓塞或深静脉血栓史、心率≥100次/min、过去4周内手术或制动、咯血等，根据评分结果将肺栓塞的临床可能性分为不可能和可能。van Es等的一项meta分析指出，联合Wells评分和D-二聚体可安全地排除肺栓塞。Ljungqvist等的一项回顾性研究同样得出结论：若Wells评分为低可能性，D-二聚体值正常可排除静脉血栓栓塞症。但Wells评分是否适用于肺炎患者的评估目前尚无相关报道。Wells评分联合D-二聚体对肺栓塞有较高预测价值，当临床医师难以对肺炎和肺栓塞做出鉴别时可对患者进行Wells评分，结合D-二聚体等相关实验室检查结果对患者进行筛查、诊断。
3.4 实验室检查
3.4.1 PCT
PCT是降钙素前体，它主要由甲状腺C细胞产生并分泌。PCT的分泌是感染时机体对全身炎症做出的反应。血清PCT水平可以根据感染的类型及严重程度而有所不同。当PCT水平高于0.5 μg/L时，应高度怀疑合并细菌感染。在肺栓塞中，并没有明确证实PCT绝对不会升高。对肺栓塞患者PCT增高最可能的解释是肺梗死后继发炎症细胞释放PCT。Ateş等的一项纳入34例肺栓塞患者和38例肺炎患者的研究显示：与肺栓塞相比，肺炎患者的PCT水平更高(中位PCT分别为313.7 ng/L、907.6 ng/L)。Köktürk等的研究表明，无论肺栓塞患者是否合并发热，其PCT水平整体低于肺炎患者，但肺栓塞患者的PCT水平不会因为抗凝治疗而改变，而肺炎患者在抗感染治疗后PCT水平会下降，所以可通过PCT动态变化这一特点对肺炎和肺栓塞进行鉴别。因此，在鉴别肺栓塞和肺炎时，PCT被认为是一个可信的指标。
3.4.2 D-二聚体
健康人体内D-二聚体浓度通常较低，当其升高时可很灵敏地反映急性血管内血栓的形成，所以肺栓塞患者常有D-二聚体升高。但很多因素均会导致D-二聚体水平升高，如感染、近期手术、某些肿瘤、外伤、妊娠、外周血管疾病、高龄等。肺炎与肺栓塞患者D-二聚体均可升高，这也是容易引起误诊的原因，但影响肺炎与肺栓塞D-二聚体水平升高的因素不同。
Milbrandt等纳入900例D-二聚体升高的肺炎患者，发现其中的重症肺炎患者D-二聚体明显升高(>5 mg/L)，表明单纯肺炎患者D-二聚体升高水平与严重程度相关。
陈芳建等的一项纳入42例大面积肺栓塞患者(A组)及54例非大面积肺栓塞患者(B组)的研究显示，A组D-二聚体水平明显高于B组。Paparoupa等的研究表明，当患者不合并右心室肥大时，中央肺动脉栓塞患者D-二聚体平均为6.24 mg/L FEU，亚段肺动脉栓塞患者D-二聚体平均为4.67 mg/L FEU；出现右心室肥大后，中央肺动脉栓塞患者D-二聚体升高至14.45 mg/L FEU，亚段肺动脉栓塞患者D-二聚体平均为3.38 mg/L FEU。表明单纯肺栓塞患者D-二聚体水平与栓塞面积、栓塞部位及是否合并右心功能障碍等相关。
有研究认为肺栓塞患者D-二聚体水平高于肺炎，可以此对二者进行鉴别。Paparoupa等的研究指出，肺栓塞患者中位D-二聚体水平为4.10 mg/L FEU，高于肺炎患者(1.85 mg/L FEU)。
因此，肺栓塞和肺炎患者D-二聚体均升高，二者受影响因素不同，目前并无准确的临界值来区分二者，但D-二聚体明显升高时，若患者无明显感染征象，应首先考虑肺栓塞。
3.4.3 PaO2
肺栓塞患者由于栓塞部位血流减少、通气/血流比例失调等原因导致呼吸功能不全，部分患者血气分析提示PaO2降低，其水平可能与栓塞面积有关。陈芳建等的研究显示，大面积肺栓塞组PaO2较非大面积肺栓塞组下降[(69.35±14.00) mmHg比(77.95±10.00) mmHg]，提示PaO2与栓塞面积有关，低氧血症可直接反映栓塞面积。在X线表现上，肺栓塞缺乏特异性，尖端指向肺门楔形阴影的肺栓塞典型表现少见。故肺栓塞患者PaO2降低时，X线胸片不一定表现出典型病灶。
部分肺炎患者同样合并PaO2降低。Levin等分析了1 332例住院的肺炎患者资料，结果显示，45.6%患者在未吸氧状态下合并低氧血症，其PaO2为26～100 mmHg(平均61 mmHg)。肺炎患者PaO2可能与肺内病变范围有关。周忠霞等纳入120例肺炎患者，根据严重程度分为普通型肺炎组和重症肺炎组，普通型肺炎组氧合指数为369.7±67.8，重症肺炎组为189.2±48.7，表明肺炎患者氧合指数与肺部病变严重程度相关。
故低氧血症并非肺栓塞的特异性表现，但当患者PaO2明显降低而与X线胸片等影像学变化不匹配时，高度怀疑肺栓塞。
3.4.4 CRP
CRP是目前应用较广泛的炎症反应标志物，肺炎患者CRP升高，但其值差异较大，感染类型、严重程度不同，CRP水平不同，合并慢性基础疾病、风湿性免疫疾病、恶性肿瘤等也可能导致CRP升高。肺栓塞患者肺动脉血栓形成后，可迅速启动肺动脉的血管炎症及肺间质的炎症反应，故肺栓塞患者CRP也会升高。能否通过CRP的升高程度对肺炎与肺栓塞进行鉴别目前尚有争议。Ateş等的研究表明，肺栓塞患者CRP升高水平和肺炎患者相似。但Söderberg等分析64例单纯肺栓塞患者及54例单纯肺炎患者临床资料后得出结论：肺栓塞与肺炎患者CRP有明显差异(平均CRP分别为79、257 mg/L)，但CRP明显升高并不能排除肺栓塞(9～490 mg/L)。因此，肺栓塞和肺炎患者CRP均可升高，但CRP特异性不高，它并不能成为一个可靠的鉴别诊断标志物。
3.5 影像学检查
X线胸片由于其廉价、方便的优势，在临床上应用广泛。肺栓塞在X线胸片上多表现为肺野透亮度增加、片状实变影、胸腔积液、横膈抬高，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。肺炎患者最为典型的X线胸片显示为片状炎症浸润阴影或实变影，也可合并胸腔积液，故当肺栓塞在X线胸片上产生上述表现时容易产生肺炎的错误判断。肺通气/灌注SPECT显像能全面观察肺栓塞部位的灌注缺损，能很好显示亚肺段病变，对诊断肺栓塞敏感度较高，现已得到广泛应用。它主要基于肺通气与灌注不匹配而诊断肺栓塞，但肺炎也可造成二者不匹配，故其非确定性诊断结果约占5%。胸部平扫CT为常用于了解肺内病变的检查手段，肺栓塞在胸部平扫CT上可表现为直接征象，如阻塞段血管的密度增高、CT值增加，呈现"血管铸型"或截断，阻塞段血管管径不同程度增粗或形态改变，或间接征象，如静脉回流受阻，胸腔积液、肺不张、肺血管纹理稀疏，甚至肺梗死等。但上述部分征象并非肺栓塞特有，肺炎也常见，故其不能成为鉴别肺栓塞与肺炎的可信手段，若临床医师对平扫CT上肺栓塞征象认知不足，则更易造成肺栓塞漏诊及误诊。
CT肺血管造影(CTPA)见肺段血栓、更近段血栓形成，可以确诊肺栓塞，显示血管不规则充盈缺损需高度怀疑肺栓塞。部分患者还有肺动脉高压表现，所以CTPA是鉴别肺栓塞和肺炎的有效方法。但由于CTPA费用较高、对肾功能可能具有潜在危害、患者医从性差等原因限制了其广泛应用，临床上多用于对D-二聚体明显升高或完善Wells评分等提示有肺栓塞可能性的高危人群进行筛查。
故当X线、平扫CT等表现不典型时，临床医师很难对肺炎和肺栓塞进行鉴别，需结合患者危险因素、临床表现、实验室检查等进行综合分析，必要时进一步完善CTPA。
4 小结
综上所述，由于临床表现、辅助检查不典型、临床医师认识不足等原因，肺栓塞常被误诊为肺炎而延误诊治，故早期对二者进行鉴别尤为重要。CTPA对肺栓塞诊断具有很高的临床价值，可对肺炎和肺栓塞进行鉴别。在无法完成CTPA的情况下，应仔细询问病史，结合患者既往或目前是否合并下肢深静脉血栓形成等危险因素，分析患者呼吸困难严重程度与血气分析结果及肺部阴影面积是否匹配，结合D-二聚体、PCT、CRP结果及动态变化趋势进行综合分析，从而正确识别肺炎与肺栓塞，选择正确、适当的治疗方式，降低患者病死率。目前存在的对肺栓塞和肺炎的鉴别方法大多为回顾性分析，尚缺乏一些有效的研究结论，需要实现大样本量、随机对照前瞻性研究，从而得出更有说服力的结论，以完成对肺栓塞及肺炎鉴别诊断方法的制定。
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